外科專科醫師 - 劉庭軒

Paraneoplastic syndrome ： 由腫瘤細胞分泌的hormone造成的一些臨床症狀，第一線的醫師必須要注意這些變化切記四大症狀：紅血球增加、高血鈣、高血壓、非轉移肝功能失調。 a. Erythrocytosis ：因為局部的缺氧造成erythropoietin分泌，造成紅血球的增加。 b. Hypercalcemia ：類似副甲狀腺(PTH)機能亢進，所以會產生高血鈣。 c. Hypertension ：由於renin增加導致高血壓。 d. Nonmetastatic hepatic dysfunction (Stauffer’s syndrome) 必考 ：病人的肝臟是好的，沒有B或C肝，但肝臟的功能卻很差，可能會有肝功能異常、發燒、疲勞、體重減輕等肝病的症狀，然而在把RCC去除以後，這些狀況就會改善了。(此為以後到泌尿外科時 張聖原 張院長最喜歡問的題目，臨床上也會見到，這是此堂課最重要的重點，國考也會考，請同學一定要牢記在心！)

巴比妥（Barbital）類，濃度效力呈線性苯二氮平類(Benzodiazepines)類，濃度效力成非線性有cellingBarbiturates類取代基的不同主要包括pentobarbital、secobarbital和phenobarbital。(要背!!)較新型的藥Zolpidem安眠Zaleplon安眠\夢遊 triazolam和clorazepate是兩種吸收比較快desmethyldiazepam (nordiazepam)是一種代謝中間產物，是在胃裡酸水解成desmethyldiazepam的形式. (重要)Oxazepam, lorazepam, temazepam是三種屬於吸收比較慢全部都可以通過血腦屏障. Barbiturates類的藥物大部分是在肝臟中代謝,只有Phenobarbital有部份可以以原型的形式代謝出去.帶有thio-group(SH-)的藥物(易被肝代謝),像是Thiobarbiturates,代謝會比較快,都是屬於短效的藥物,常用在麻醉輔助用藥上(誘導麻醉藥物). GABAA屬於ligand-gated-ion channel；GABAB屬於G protein coupled receptorBenzodiazepines(BDZ)和Barbiturates等所有鎮靜安眠藥主要的受體是 GABAA receptor(重要) Flumazenil則是GABAA receptor的拮抗劑(antagonist)，結合到受體上阻斷BDZ的作用，卻不會對Barbiturate、Alcohol、Meprobamate的效果有影響。所以常用來急救吃安眠藥自殺的人(安眠藥含有BDZ)，或是麻醉的催醒劑。(重要必考藥物) Alprazolam可治療重度憂鬱症。重要！ 問：小明今年22歲，平時沒有酗酒習慣，今飲用500毫升酒精濃度15%葡萄酒，請問小明需要多久才能將酒精完全代謝。(酒精代謝量平均為每小時7-10g)。答：500×0.15÷0.8(酒精密度要記得喔！)÷8(成人平均代謝量)=11.7小時。 酒精的代謝路徑有二：(教官說一定要背，考試必考！) 1.大部分利用酒精去氫酶（Alcohol dehydrogenase，ADH）氧化酒精成乙醛。 2.長期酗酒時活化MEOS，亦氧化酒精成乙醛，彌補ADH的不足。 抗癲癇的藥物一定要記住以

Schizophrenia 體重增加是最常見之副作用長期使用olanzapine抑制下視丘 毒性或過敏反應:粒性白血球缺乏症 (agranulocytosis)，膽汁阻塞造成之黃疸 (cholestatic jaundice)，及皮膚發疹clozapine較易造成粒性白血球缺乏症 可以致死用藥後6~18週發病，發病後很快就會造成病人死亡。每週的血液檢查不能疏忽，必須持續監測顆粒性白血球的濃度(因其進展快速) 眼球前部 (角膜及水晶體) 的沉澱為使用chlorpromazine,加重水晶體的老化程度 Thioridazine是唯一會造成視網膜沉澱造成色素沉澱視網膜炎，其發生之徵兆為視覺褐色化最大劑量為800 mg/d以減少此併發症之發生。 心臟毒性thioridazine之劑量超過300 mg/d時通常都會造成不正常之T wave，但此作用為可逆轉作用。心室心律不整thioridazine會造成病人不正常的ECG，long QT，abnormal ST & T waves。 抗精神病藥物惡性症狀 (neuroleptic malignant syndrome ,NMS)對第一代第二代藥物的錐體外症狀特別敏感時發生，吃的時候就會昏迷，汗腺容易失調，體溫飆高，在急診室時此類病患常會被誤診為一般的發炎反應而導致死亡，因此詢問病人病史(有無服用其他藥物)是相當重要的事。急救用肌肉鬆弛劑、鎮靜安眠劑，多巴胺致效劑 Olanzapine在精神分裂患者身上也被發現具有部分之抗憂鬱效果。（重要）一般而言，焦慮症的病人還是以使用一般鎮靜安眠藥為主。但是抗精神病藥物中的ziprasidone（第三代）在低劑量的情況下卻能有效且安全的抗焦慮。(必背)thioridazine會引起心血管疾病是他認為重要的。(必殺！！！) Depression TCA(異環類)=>SSRI=> Cheese effect（起司效應）夜尿 (TCA 如imipramine)----必考SSRI是繼TCA後發明的新型抗憂鬱藥物，其中Fluoxetine(百憂解) SSRI的五種藥物Fluoxetine (Prozac)、Paroxetine 、Sertraline 、Fluvoxamine 、Citalopram 要背

抗精神病藥物惡性症狀 (neuroleptic malignant syndrome ,NMS)對第一代第二代藥物的錐體外症狀特別敏感時發生，吃的時候就會昏迷，汗腺容易失調，體溫飆高，在急診室時此類病患常會被誤診為一般的發炎反應而導致死亡，因此詢問病人病史(有無服用其他藥物)是相當重要的事。急救用肌肉鬆弛劑、鎮靜安眠劑，多巴胺致效劑(有無服用其他藥物)是相當重要的事。

Blunt Trauma P.E.:較無診斷效果 Stable FAST 胸腹部X光 胸部or胸腹區：胸腔鏡or腹腔鏡(非第一線工具)=>穩定的鈍傷病人 Unstable 1.Diagnostic Peritonial Lavage, DPL：Positive=>轉外科 Negative=>CT double check Criteria：＞10ml blood or ＞10萬RBC or ＞500WBC or Food particle or Gram+ or billirubin+ 2.剖腹探查 FAST(實質器官) DPL(中空器官-首選) CT(實質器官-首選 + 後腹腔-首選 + 中空器官) Penatrating Trauma P.E.:較有準確 Stable 胸部or胸腹區：胸腔鏡or腹腔鏡=>穿刺傷病人 腹部：Local Wound Exploration局部傷口探查 腰背部：Triple Contrast CT KUB Unstable 剖腹探查 ----------------- FAST中空器官和後腹腔不能

本文內容： (1)整個內視鏡之診療 (2)上消化系統內視鏡 A 食道 B 胃 C ERCP (3)大腸鏡 (4)腹腔鏡 (5)小腸鏡 (6)內視鏡超音波EUS (7)出血Hemostasis (a)急性非曲張性出血Acute nonvariceal bleeding(潰瘍性) (b)肝門脈高壓性出血Portal hypertensive bleeding(高壓性) (8)消化道擴張和固定GI tract dilatation and stent insertion (9)Enteral Access (10)ERCP (11)Tumor resection --------------------------------------------------- 上消化系統內視鏡手術 UGI System Endoscopy 定義 Def ：從嘴巴＞食道＞胃＞十二指腸第二段(肝胰壺腹) by Harrison 食道Esophageal Varices GERD Esophageal Varices GERD Los Angeles Classification (1) Grade A, one or more mucosal breaks no longer than 5 mm, none of which extends between the tops of the mucosal folds; (2) Grade B, one or more mucosal breaks more than 5 mm long, none of which extends between the tops of two mucosal folds; (3) Grade C, mucosal breaks that extend between the tops of two or more mucosal folds, but are not circumferential; (4) Grade D, one or more circumferential mucosal breaks. Grade A 單個或多個長度<5mm div="

想要整合全球的醫療系統提供所有人無時差且同等高品質的醫療服務和建議。 對民眾 1.隨時有醫生能提供諮詢(但不具診斷效力的建議) 2.完整和同步的醫學知識 對醫師 1.同等品質的再教育提供 2.完整和同步的醫學知識 對研究 1.病例都整合在一起，可以比較容易的研究 對醫療 1.跨院遠距手術合作，比如說超長時間的大手術 現有技術 1.電子化的醫療系統 2.Medscape可提供CME和建議醫師的服務，還有論文發佈 3.遠距醫療車 問題與反思 1.各國醫療體系差異大 2.各國可用資源差異大 3.如何架構?誰來架構?如何維持? 4.到底要整合到甚麼程度?無所不包還是僅只於 5.到底主要的對象是誰?提供民眾醫學新知及資源可近性和醫師再教育以及打破知識疆界 6.無時差的醫療系統有沒有需要性? A和B院合作 A院晚上無須太多醫師值班，可由B院指導護理人員進行處置，如是否需要立即請醫師動手術之類。＜－－－好像沒必要。 急診室倒是比較需要，不過是因為我們的醫療系統不夠完善才會顯得需要。 最好重要的是，跨院遠距手術合作。 總結 能在台灣做做看 目前需要做的 1.整合統一中文的醫學專有名詞(錯了就不要再用了)

內視鏡和腹腔鏡是不同的意涵 內視鏡Endoscope用來提供人體內部手術所需要的影像，結合微創手術，通常可不增加額外傷口，完成手術。 內視鏡手術Endoscopy：泛指使用內視鏡之手術。 包含：胃鏡 \ 腸道鏡 \ 大腸鏡 \ 乙狀結腸鏡 直腸乙狀結腸鏡 \ 肛門乙狀結腸鏡 \ 內視鏡逆行膽胰攝影術 (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) \ 鼻道鏡 \ 支氣管鏡 \ 膀胱鏡 \ 輸尿管鏡 \ 腎臟鏡 \ 陰道鏡 \ 子宮鏡 \ 腹腔鏡 \ 關節鏡 \ 胸腔鏡 \ 縱膈腔鏡 \ 羊膜腔鏡 \ 胎兒鏡。 以上為較常用且有收入進之詞彙 Reference:榮陽數位化醫學辭典\Wikipedia:Endoscope 延伸閱讀 腹腔鏡Laparoscope,Laprocope,Peritoneoscope是用來提供腹腔內的影像，結合微創手術，可針對位於腹腔中且多在消化道外的組織進行手術，而通常可不用在患者皮膚上製造傷口，而是改由從患者體內製造傷口進入腹腔，以取得手術的視野，多由消化道(胃或直腸)和陰道進入。 內視鏡Endoscopy ------------------------------------- Fiberscope纖維鏡

Also named: keyhole surgery 中文名:內視鏡手術,微創手術 內視鏡手術在法國被視為二次革命，因為最早使用腹腔鏡手術的是法國的醫師Dr.Mouret，而他所進行的是膽囊切除術。

機器人微創手術也就問世，在1994年由法國的J.Marescaux教授在Strasbourg這個地方創立了IRCAD (Institut de Recherche contre les Cancers de l'Appareil Digestif)，專門訓練微創手術的人才和這方面科技的研發。 在1999年法國總統J. Chirac訪問這個中心時，Marescaux教授向他提出一個遠距離手術的構想並獲得他支持。於是在2001年9月7號第一例的遠距手術，由Marescaux教授（在紐約）完成（病人在法國），又稱Lindbergh surgery。（跟Lindbergh一樣跨越大西洋...）

IF Impact Factor JCR Journal Citation Report http://www.stpi.org.tw/fdb/jcr/index.html

Inflammatory Bowel Disease, IBD 發炎性腸道疾病 包含兩大類發炎性大腸炎(Ulcerative Colitis, UC)和克隆氏症(Crohn's Disease, CD) ------------------------------------------------------------------------------ Pseudomembranous Colitis, PMC 偽膜性腸炎 Also name: Antibiotic Associated Colitis, Necrotizing Colitis, Clostridium Difficile Colitis(or Diarrhea) 好發族群:住院病人\使用抗生素療程病人\腹瀉or水瀉 常見感染細菌: 診斷工具:(1)內視鏡(2)測體內毒素 Symptom and Sign : 右下腹痛 DDx appendicitis ------------------------------------------------------------------------------ Colonic Divertiular Diseasec, CDD （結腸憩室疾病） ------------------------------------------------------------------------------ Irritable Bowel Syndrome, IBS大腸激躁症候群 最大特色:不會癌化 ------------------------------------------------------------------------------ Colon Polyp結腸息肉 依形態: 依良惡: 症狀:大多無症狀 DDx polyposis syndrome(有大腸外症狀) 發現時機:健康檢查(無症狀者)，腸胃道疾病 病因:其他疾病或遺傳性疾病(polyposis syndrome)造成 Polyposis Syndromes遺傳性疾病[少見常考] Reference:eMedicine: Intestinal Polyposis Syndromes http://emedicine.medscape.com/article/929

器官類 Intestine = (俗)gut;bowel col(o+子音)+母音~大腸的或結腸的 enter(o+子音)+母音~小腸的 手術類 ~tomy切開術 ~stomy造口吻合術 ~ectomy切除術 colectomy ...-scopy =... scope 內視鏡 Colonoscopy = Colon Scope 疾病類 ~itis炎 colitis enterocolitis = coloenteritis 腫瘤類 adenoma腺瘤 adenocarcinoma腺癌 carcinoma癌

真正為了治療潰瘍而在腸胃上動手術是在1882年 Reference: eMedicine:Volvulus May 13, 2008 http://emedicine.medscape.com/article/932430-overview eMedicine:Intestinal Volvulus Sep 11, 2008 http://emedicine.medscape.com/article/930576-overview

簡述:ESI是由ISI(Institute for Scientific Information)此機構所發表的統計資料，根據其所建立的三個索引資料:SCI(科學引用索引)，SSCI(社會科學索引),A&HCI(人文藝術索引)共同建立的WOS(Web of Science )資料庫做特定的統計分析 資料來源 http://epaper.heeact.edu.tw/archive/2007/01/03/144.aspx 自1963年美國科學資訊研究所(Institute for Scientific Information，簡稱ISI)發表《科學引文索引》(Science Citation Index，簡稱SCI)以來，ISI又陸續於1973年發表《社會科學引文索引》(Social Sciences Citation Index，簡稱SSCI)、1978年出版《人文與藝術引文索引》(Arts & Humanities Citation Index，簡稱A&HCI )，收錄各學科的優質期刊文獻。1997年ISI配合線上資料庫發展趨勢，而將此三專輯由光碟版轉為網路版本，合稱Web of Science(WOS)，提供收錄期刊的「單篇文章」被引用狀況，可藉此得知各篇文章的引用文獻(Cited Reference)與被引次數(Times Cited)。 論文發表量的排名統計工具 ISI後來又以「科學家、機構、國家、期刊」的角度，分析WOS中文章的引用及被引用狀況，於2001年推出《基本科學指標》(Essential Science Indicators，簡稱ESI)，將SCI/SSCI所收錄超過11,000種期刊的最近十年文章，分為22個學門，針對被引次數世界前1%的科學家與機構、前50%的國家與期刊，分別統計其論文數、被引用總數、平均被引用數與此三項指標之世界排名榜。ESI同時提供論文數、被引用總數、平均被引次數的各學門平均值，及高被引文章(Highly cited papers)、熱門文章(Hot Papers)與研究趨勢(Research Fronts)等資訊，提供使用者快速了解當今科學論文發表現況、優質文獻與前瞻議題。

呼吸機 1.maintain respiratory 2.alarm for emergency 3.comfortable = synchronized 4.Partially monitor and meter the lung function Why does not we use wireless sensors? consideration 溼度wet 溫度temp. 壓力pressure ARDS don't control the CO2 strictly or damage the lung. intrinsic auto PEEP 來不及吐完 COPD 氣道阻力大 呼吸淺 吐長 脫離呼吸器 使用呼吸器只是過程，目標是要使脫離呼吸器： PSV SIMV 用來脫離呼吸機 自發性呼吸x次+輔助性呼吸y次 SIMV + PSV 但效果不大 輔助性自發性呼吸(PSV)+輔助性呼吸 脫離失敗 1. 大於35次 HFV 特色：頻率高但volum低 特別用途：成人ARDS TGI ARDS Liquid Ventilation 小孩 放入類似冷煤的東西，把肺泡撐開用 Q1:Does decreasing the load of lung respirating weaken the respiratory muscle? Q2:Why doesn't we have the negative pressure vetilation machine? Q3

Urology泌尿科/腎臟泌尿科 Surgery外科/一般外科 Neurology神經內科 Neurosurgery神經外科 Medicine藥劑科/藥局 General Oncology 腫瘤科/ Dermatology 皮膚科 Radiology 放射科 Reference Jhons Hopkins Hospital http://www.hopkinsmedicine.org/referraldirectory/dept.cfm?DeptID=24&DivisionID =